2018年歙县新农合补偿方案
2018-06-13 11:21:24 来源:duxcms 浏览:1169

歙县人民政府办公室关于印发2018年歙县新型农村合作医疗补偿方案的通知

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各乡镇人民政府,县政府各部门、各直属机构:

????现将《2018年歙县新型农村合作医疗补偿方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

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2017年12月27日

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2018年歙县新型农村合作医疗补偿方案

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为科学合理使用新型农村合作医疗(以下简称新农合)基金,根据安徽省卫生计生委《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案(2018版)〉的通知》(卫基层秘〔2017〕558号)精神,以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导,结合我县上年度新农合运行情况和本年度筹资水平,量入为出,在基金可承受范围内支持县域医共体运行,引导参合患者合理就医,控制“三费”不合理增长,逐步提高保障水平,努力缓解因病致贫、返贫现象的发生,制定如下补偿方案。

一、基本原则

(一)坚持以收定支,收支平衡,略有节余。以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。

(二)支持分级诊疗。着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选基层医疗机构就诊,支持县域医共体建设。

(三)保障大病待遇。引导患者优先在县内医疗机构住院;确需到省市级大医院诊治的疑难重病,适度提高实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担。

二、基金用途

新农合基金原则上只能用于参合农民医药费用的补偿,除可支付符合规定的大病保险盈利率费用及因政策性亏损导致的基金分担支出外,不得用于经办机构工作经费等。我县医共体基金按人头预算管理,具体按省政府《关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》等有关文件执行。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金,预算分配如下:

1.风险基金。按当年新增筹资部分的10%预留风险金,保持累计风险金在当年筹集资金的10%水平。

2.大病保险基金。原则上,按当年筹资基金的5%优先从历年结余资金中予以安排。

3.门诊补偿基金。原则上,按当年筹集资金的20%予以安排。含普通门诊、慢性病门诊、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等门诊补偿基金。

4.住院补偿基金。原则上,按当年筹集基金的75%予以安排。即为普通住院、按病种付费、特殊慢性病住院、按床日付费、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

5.结余基金。原则上,当年基金结余(含当年预留风险金)不超过当年筹集基金的15%或累计结余基金(含累计风险金)不超过当年筹集基金的25%。

三、省内协议医疗机构分类

省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿起付线及政策补偿比例。

Ⅰ类:乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。

Ⅱ类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构;上年度次均住院医药费用水平已超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被评定为三级医院的县级医院;上年度次均住院医药费用水平已超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院、含三级综合和三级专科);上年度次均住院医药费用水平已超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类:暂停协议或定点资格的医疗机构以及已完成注册登记但未签订协议的医疗机构。

四、住院补偿

(一)普通住院补偿

1.起付线

(1)省内医疗机构起付线

Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类各医疗机构起付线,继续按照2017年规定标准执行,最低不少于100元,最高不超过3000元。

新增注册登记类协议医疗机构,在没有基础数据以前,省级三级、二级暂分别按照2000元、1500元,市级三级、二级、一级分别按照1500元、1000元、500元,县级三级、二级、一级分别按照900元、600元、400元设置起付线。

Ⅴ类医疗机构,按照当次住院费用×25%设置起付线,最高不超过2万元。

(2)省外医疗机构起付线

省外医疗机构住院,按当次住院费用×25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。

(3)经国家新农合平台转诊至省外联网即时结报医院住院,按当次住院费用×25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。执行全省统一的补偿政策。

多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。对五保户、孤儿住院补偿不设起付线。重点优抚对象、低保等对象住院补偿,只免除参合年度内首次住院起付线,在乡镇医院再次住院补偿,免除一半住院起付线。

恶性肿瘤放化疗、白血病、脑瘫康复治疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病住院,参合年度内只扣首次起付线,再次放化疗住院结算不再扣除起付线(预警医院及省外直补除外)。

2.补偿标准

按不同医院类别,实行分段计算、累计补偿。起付线以上医疗费用分段补偿比例如下:

医疗机构类别

线

分段补偿比

分段补偿比

医疗费用

补偿比

医疗费用

补偿比

Ⅰ类

乡镇医疗机构

县定

起付线以上

90%

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Ⅱ类

县级医疗机构

省定

起付线以上—2000元

65%

2001元以上

85%

Ⅲ类

城市一二级医院

省定

起付线以上—3000元

50%

3001元以上

75%

Ⅳ类

城市三级医院

省定

起付线以上—4000元

50%

4001元以上

70%

省外医疗机构

省定

起付线以上—4000元

50%

4001元以上

65%

注册未签协议医院

省定

起付线以上—4000元

40%

4001元以上

50%

省外预警医院

省定

起付线以上

40%

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注:1、对 “国家基本药物(2012版)”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药饮片(及含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例,按表中的比例下调5个百分点。

3、由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

参合农民到省外预警医院住院,首次申报住院补偿时,经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务,并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后,仍然前往预警医院住院的,新农合基金不予补偿。省外预警医院住院(首次申报补偿除外)的一切费用,均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。

3.住院保底补偿

保底补偿是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于保底补偿比例Y,则按(住院总费用-起付线)×Y计算其补偿金额。

Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的,对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿,各费用段的保底补偿比例(Y值)如下:

住院费用段

5万元以下部分

5-10万元段

10万元以上部分

保底补偿比例

40%

50%

60%

注:Ⅴ医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。

4.封顶线

参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额为25万元(不含大病保险补偿)。

(二)住院分娩补偿

参合产妇住院分娩(含剖宫产)定额补助800元。无指征剖宫产不予报销,具体方案另行制定。

妊娠或分娩合并症、并发症,其可补偿费用扣除起付线后1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同类别医院普通住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

妊娠中的保胎治疗费用、人流、引产等计划生育类手术费用新农合基金不予补偿。

(三)按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目目录限制,新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。按病种付费补偿政策另文规定。

(四)意外伤害住院补偿

1.交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形,新农合基金不予补偿。

2.对下述确认无他方责任的意外伤害(如摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤、癫痫病发作等情形)、≤7岁和≥80岁的老年人无他方责任的意外伤害,可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。

3.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据。

4.非上述三类情况的意外伤害,经调查后无他方责任的,其住院医药费用中的可补偿费用起付线以上的部分,按40%的比例给予补偿,单次封顶5万元,不实行保底补偿。

5.申请意外伤害住院补偿均须提供身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)。

6.意外伤害住院补偿不实行即时结报。

7.兑付意外伤害住院补偿款之前,应履行调查手续,并将拟补偿者的经治医疗机构、住院医药费用、受伤时间、地点和详细原因等情况在村委会和乡镇政府进行公示,公示一个月无异议后,按程序审批发放补偿款。

8.意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

五、门诊补偿

(一)常见慢性病门诊补偿

常见慢性病门诊费用补偿,起付线为100元,可补偿费用按慢性病门诊费用补偿管理办法,累计计算,可半年结报一次。全年只计一次起付线,补偿比例50%,个人全年累计补偿封顶5000元。

常见慢性病包括:冠心病、心肌梗死、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞(恢复期)、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病伴并发症、甲状腺功能亢进(减退)、强直性脊柱炎、股骨头坏死、癫痫、抑郁症、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、肺结核、晚期血吸虫病、高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)。

(二)特殊慢性病门诊补偿

????特殊慢性病的门诊费用补偿,不设起付线,可补偿费用直接比照同类别医院住院补偿政策(含保底补偿)执行,每季度结报一次,个人全年累计合并住院补偿封顶25万元。

特殊慢性病包括:再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、肝硬化失代偿期(酒精性肝硬化除外)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等。

上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。其鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》(皖卫农〔2008〕93号)执行。

(三)普通门诊补偿

普通门诊实行按比例补偿,单次封顶的补偿模式。参合农民因病在乡镇卫生院及定点村卫生室发生的门诊医药费用,其可补偿费用扣除起付线3元(不含一般诊疗费)后按55%比例予以补偿(含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例)。乡镇卫生院单次补偿封顶为20元,村卫生室单次补偿封顶为15元。参合农民每人每年补偿封顶为200元。

健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目须纳入签约服务包,新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。

(四)大额普通门诊补偿

对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用年度累计达到2000元以上、但不属于新农合核定的常见慢性病或特殊慢性病范畴内的,门诊可补偿医药费用在2000元以上部分按50%比例予以补偿,一年补偿一次,全年补偿封顶2000元。

六、急诊留观费用补偿

在本县乡镇定点医疗机构发生的急诊留观费用补偿,起付线为50元,可补偿费用按70%比例予以补偿,单次补偿封顶500元。对重点优抚对象、五保户、低保户对象不设起付线。

七、转诊就医管理

(一)县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的,只设上级医疗机构起付线;上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的,免除下级医疗机构起付线。

(二)转诊到省内省、市级医院就诊。经县级医疗机构或县新农合管理中心转诊的,补偿待遇不变。未经转诊的(急诊急救除外),政策性补偿比例下降15个百分点。

(三)转诊到省外医疗机构就诊。未经转诊的,政策性补偿比例及保底补偿比例下降15个百分点。

上述情况有以下三类情形之一者除外:

1.经县域医共体牵头医院或县新农合管理中心办理转诊或备案手续;

2.因急诊、急救在事发地的省外医院住院(需提供相关证明);

3.在省外务工或在省外常住人员就地住院的(须提供用工单位开具的务工证明、务工者暂住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同等证据材料之一)。

八、其他规定

1.新生儿出生当年,可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合补偿待遇。自第二年起,按规定缴纳参合金。父母双方仅一人在本县参加新农合的,其未参合新生儿当年仅享受新农合补偿待遇的一半。

????2.各定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)》(皖卫农〔2006〕128号)。对于支付部分费用的诊疗项目,单次(项)检查和治疗费用在100元以内的纳入可补偿费用,单次(项)检查和治疗费用在101元-1000元以内按80%、1000元-5000元以内按70%计入可补偿费用,超过5000元以上部分个人自付;输血费用自费30%后纳入补偿范围。单次(项)特殊治疗性的材料费用,国产材料按80%、进口材料按50%计入可补偿费用。床位费乡镇(中心)卫生院15元/床日,县级及以上医疗机构25元/床日,超标部分自付。

3.参合农民住院期间因诊治需要到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用(不含意外伤害),经县合管中心批准后,如符合基金支付范围的,按55%的报销比例执行。

4.参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元。参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

5.计划生育特殊困难家庭新农合补偿,按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》(皖卫办〔2014〕6号)执行。

6.捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围,按同类别医院住院补偿政策执行。

7.自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院(不含意外伤害),可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待,报销总额不得超过当次住院费用总额。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者,原则上凭住院医药费用发票原件申请补偿,不得重复报销。??????

8.参合农民上年度医药发票须在每年3月底前申报结束(若因其他保险结报而延误报补时间的,以保险公司报补结算日为准,一个月内办理新农合补偿手续;住院跨年度的医药发票以出院日为准,延后3个月内申报完毕),逾期新农合基金不予补偿。

9.参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者,由县域医共体牵头医院或新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院,由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

10.《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案》规定的其他不予支付费用的诊疗项目,继续执行。

九、县域医共体有关新农合结算参照《歙县医共体之间以及与体外医疗机构“购买服务”结算办法》(歙卫计〔2016〕304号)执行。

????十、建档立卡贫困人员继续执行《歙县农村贫困人口综合

医疗保障制度实施方案》(歙卫计〔2016〕265号)。

十一、责任追究

(一)合作医疗管理组织、经办机构以及定点医疗机构工作人员有下列行为之一的,由县合管会或相关部门给予通报批评、取消定点资格,直至政纪处分。构成犯罪的,移送司法部门追究法律责任。

1.徇私舞弊、损公肥私、工作失职或违反财经纪律,造成合作医疗基金损失的。

2.利用职权和工作之便受贿索贿、谋取私利的。

3.贪污、挪用、套用合作医疗基金的。

4.对合作医疗工作配合不力、管理措施不到位、发生违法违规行为、影响合作医疗工作正常运行的。

5.不执行合作医疗规定的基本药物目录、诊疗项目、医疗服务范围和支付标准,造成医患矛盾和基金流失的。

6.不执行物价部门规定的收费标准,分解收费、乱收费的。

7.医患双方采取提供虚假医药费用收据、医疗证明、病历、处方,变换药品名称,骗取合作医疗基金,造成不良后果的。

8.其它违反合作医疗管理规定行为的。

(二)参合者有下列行为之一的,除追回补偿金或责成其挽回不良影响外,并视情节轻重,暂停享受合作医疗补偿待遇或吊销《就诊卡》。构成犯罪的,移送司法部门追究法律责任。

1.将身份证转借他人使用的。

2.使用假收据、证明、医疗文书,套取补偿金的。

3.私自涂改姓名、年龄、性别以及医药费用收据、病历、处方的。

4.不遵守合作医疗办事程序,无理取闹造成补偿纠纷或导致医疗机构不能正常运转的。

5.非参合者,冒名就医、套取合作医疗基金的。

6.冒名领取合作医疗补偿金的。

7.有责任意外伤害骗取合作医疗基金的。

8.其它违反合作医疗管理规定行为的。

十二、本方案从2018年1月1日起执行。如与本实施方案相悖的规定按本方案执行。

十三、本方案由县新农合管理中心负责解释。


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